Formular Betreuungsvollmacht
* wenn gewünscht bitte ankreuzen
1 ** wenn vorgesehen bitte ausfüllen
*** nicht zutreffendes streichen
B e t r e u u n g s v o l l m a c h t
Hiermit erteile Ich,
Frau / Herr***
geborene/r***
Geburtsdatum:
Adresse:
als Vollmachtgeber/in***
Frau / Herr***
geborene/r***
Geburtsdatum:
Adresse:
und
Frau / Herr***
geborene/r***
Geburtsdatum:
Adresse:
* □ Einzeln
oder
* gemeinsam
nachfolgende Vollmacht für den Fall meiner Betreuung.
Er/Sie hat/haben*** Vollmacht mich in meinen nachfolgenden Angelegenheiten
* □ gerichtlich und außergerichtlich gegenüber
* □ Privatpersonen,
* □ Gerichten
und
* □ Behörden
* □ in jeder diesbezüglichen Beziehung zu vertreten.
* □ Mitarbeiter von Gerichten, Behörden, Banken und Versicherungen sind meinem/ meinen*** Bevollmächtigten gegenüber von etwaigen Schweigepflichten entbunden, sofern die Erfüllung einer vor- oder nachfolgend angekreuzten Aufgabe dies erforderlich macht.
Insbesondere umfasst die Vollmacht
* □ meine Vermögens-,
* □ Rechts-
* □ Renten
* □ Sozial-
* □ Versorgungs-
und
* □ Steuer-Angelegenheiten ohne jede Ausnahme
* □ vor allem die Verwaltung meines Vermögens sowie Verfügungen hierüber
* □ einschließlich Erwerb
* □ Belastu2ng und Veräußerung von Vermögenswerten/ Vermögensgegenständen, sowie
* □ zum Abschluss von Heimverträgen
* □ zur Erteilung von Pflegeaufträgen
* □ zur Kündigung des Mietverhältnisses meiner Wohnung und zur Wohnungsauflösung * □ Annahme/Ablehnung etwaiger Erbschaften
* □ Eingehung von Verbindlichkeiten samt persönlicher und dinglicher Zwangsvollstreckung * □ Die Vollmacht umfasst insbesondere auch alle meine Bankangelegenheiten * □ also die Verfügungsberechtigung über sämtliche Konten
* □ Wertpapiere, Depots etc. und Zugang zu etwaigen Schließfächern
* □ Die Vollmacht erstreckt sich lediglich auf das laufende Konto
* □ Verfügungen über Wertpapier, Depots und Schließfächer behalte ich mir solange vor, bis durch ärztliches Attest, welches von mindesten drei weiteren Ärzten bestätigt werden muss, festgestellt ist, dass ich auch diese Geschäfte nicht mehr allein kontrollieren und tätigen kann
* □ Der/Die Bevollmächtigte(n) erhält/erhalten** ausdrücklich Prozess-, Inkasso- und Postvollmacht, welche mit der Familie/Erbengemeinschaft*** abzustimmen und zu besprechen ist.
* □ Jede Entscheidung ist in der Familie / Erbengemeinschaft nach Möglichkeit in voller Übereinstimmung herbei zuführen und auch nur dann gültig.
* □ Dem/Den Bevollmächtigten ist gestattet, in meinem Namen mit sich selbst oder als Vertreter eines Dritten Rechtsgeschäfte vorzunehmen und für einzelne Vermögensangelegenheiten Untervollmacht zu erteilen und diese zu widerrufen.
* □ Schenkungen an Dritte dürfen in dem Rahmen vorgenommen werden, der einem Betreuer gemäß § 1897 BGB erlaubt wäre.
* □ Es ist mein ausdrücklicher Wille, dass dem/den/der*** Bevollmächtigten als Person/en meines Vertrauens im vollen Umfang auch die Entscheidungsbefugnis in meinen persönlichen Angelegenheiten zusteht, wenn ich aufgrund von Krankheit oder Behinderung meinen eigenen Willen nicht mehr bestimmen oder äußern kann.
* □ Mein/e Bevollmächtigter/n darf/dürfen*** in eine Untersuchung meines Gesundheitszustandes, einer Heilbehandlung oder einem ärztlichen Eingriff einwilligen, auch wenn die Gefahr besteht, dass ich dabei sterbe oder einen schweren länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleide.
* □ Er/Sie muss/müssen*** eine vorherige Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes nach § 1904 BGB nicht einholen, wenn die Entscheidung nachweislich hierzu in der Familie/ Erbengemeinschaft unter Hinzuziehung von drei Fachärzten getroffen wurde.
* □ Der/Die Bevollmächtigte/n ist/sind*** berechtigt, Erklärungen (Zustimmungen und/oder Verweigerungen) bei ärztlichen Behandlungen abzugeben und ist zur Entscheidung über lebensverlängernde und lebenserhaltende Maßnahmen befugt. Siehe hierzu anliegende Patientenverfügung als Maßstab der Entscheidung. * □ Ich entbinde meine Ärzte gegenüber dem/den/der*** Bevollmächtigten von der Schweigepflicht. * □ Im Falle eines Klinikaufenthaltes wünsche ich, dass mein/e Bevollmächtigte/r*** jederzeit Zugang zu mir und den Patientenunterlagen hat/haben***.
* □ Der/Die Bevollmächtigte/n ist/sind*** weiterhin berechtigt, meinen Aufenthalt zu bestimmen.
* □ Er/Sie kann/können*** auch3 über Handlungsweisen entscheiden, die meine Bewegungsfreiheit (z. B. Bettgitter/Beruhigungsmedikamente/ Bauchgurt) betreffen.
* □ Außerdem soll/en er/sie*** auch über eine Unterbringung entscheiden können, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist.
* □ Der/Die Bevollmächtigte/n*** benötigt dazu die vorherige Zustimmung der Familie/Erbengemeinschaft sowie ein Attest durch den behandelnden Arzt, dass diese Maßnahme aus gesundheitlichen Gründen zur Sicherheit des Betroffenen und seines Umfeldes zwingend ist.
* □ Er/Sie hat/haben*** die Maßnahme unverzüglich zu beenden, wenn die Voraussetzungen entfallen.
* □ Diese in allen oder einzelnen Bereichen jederzeit widerrufliche Vollmacht und das ihr zugrunde liegende Auftragsverhältnis erlischt nicht durch meinen Tod oder mit dem Verlust meiner Geschäftsfähigkeit oder Selbstbestimmungsfähigkeit.
* □ Diese Vollmacht besteht bis zur Testamentseröffnung und der Annahme beziehungsweise Ausschlagung durch die/den Erben/in.***
* □ Diese Vollmacht gilt nur, wenn der/die Bevollmächtigte/n*** das Original dieser Vollmacht vorlegen kann/können***, Kopien, jedweder Art, sind ungültig und von mir nicht vorgesehen.
* □ Sollte die Anordnung einer Betreuung notwendig werden oder gerichtlich festgestellt werden, so gilt/gelten der/die Bevollmächtigte/n*** aus dieser Vollmacht als bestellt. Ich wünsche ausdrücklich keine fremde anderweitige Person als Betreuer/in! *** * □ Hieran sind alle Gerichte, Behörden und andere öffentliche Stellen gebunden. Ich bin mir der Tragweite dieser Vollmacht bewusst und habe mich über die rechtlichen Folgen informiert.
Diese Vollmacht habe ich freiwillig und unbeeinflusst im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst.
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(Ort, Datum) (Unterschrift Vollmachtgeber)
Anlage:
1 x Patientenverfügung*** ***
Gelesen und beglaubigt.
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Datum / Ort Unterschrift und Siegel Betreuungsbehörde